Het PijnDrijversModel

Deze driver staat bewust vooraan. Procesgericht naar pijn kijken betekent nadrukkelijk niet dat we lichamelijke pathologie minder serieus nemen. Integendeel. Een van de eerste vragen bij pijn blijft: is er een lichamelijk proces dat diagnostiek, behandeling of onmiddellijke medische aandacht vraagt? Bij een patiënt met bekende chronische pijn kan immers ook nieuwe pathologie ontstaan. Niet iedere verandering in pijn hoort bij het bestaande pijnprobleem en niet iedere toename van pijn mag worden toegeschreven aan sensitisatie, stress of gedrag.

Tegelijkertijd geldt het omgekeerde. Het aantonen van een lichamelijke afwijking betekent niet automatisch dat daarmee het volledige pijnprobleem is verklaard. Een radiologische afwijking kan relevant zijn, gedeeltelijk relevant zijn of grotendeels een bijkomende bevinding zijn. De klinische vraag is daarom niet alleen: is er een afwijking? Maar: in welke mate verklaart dit proces de pijn en het functioneren van deze patiënt op dit moment?

Het herkennen van neuropathische processen is belangrijk omdat dit gevolgen kan hebben voor diagnostiek en behandeling. Daarbij is zorgvuldigheid nodig. Een brandend, tintelend of elektrisch karakter alleen is onvoldoende om pijn als neuropathisch te classificeren. Het klinische beeld, de neuroanatomische plausibiliteit, het neurologisch onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek moeten in samenhang worden beoordeeld.

Ook een vastgesteld neuropathisch mechanisme hoeft niet het gehele pijnprobleem te verklaren. Iemand kan neuropathische pijn hebben én slecht slapen. Neuropathische pijn kan leiden tot onzekerheid over bewegen. Medicatie kan bijwerkingen veroorzaken waardoor activiteit afneemt. Daarom stopt het klinisch redeneren niet zodra een mechanisme is vastgesteld. De diagnose of het mechanisme is het begin van de formulering, niet noodzakelijk het einde ervan.

Bij sommige patiënten lijkt de intensiteit, uitgebreidheid of persistentie van de pijn onvoldoende verklaard te worden door actuele weefselschade of een neuropathisch proces alleen. Dan kunnen nociplastische en regulatoire processen relevant worden. Ook hier is voorzichtigheid belangrijk. ‘Uw zenuwstelsel is overgevoelig’ mag geen nieuwe universele verklaring voor chronische pijn worden. Nociplastische pijn is niet hetzelfde als onverklaarde pijn en sensitisatie is niet automatisch de verklaring wanneer beeldvorming onvoldoende afwijkingen laat zien.

Bovendien staat pijnregulatie niet los van de rest van het organisme. Slaap kan pijngevoeligheid beïnvloeden. Langdurige stress kan fysiologische regulatie beïnvloeden. Pijn kan de slaap verstoren, waardoor vervolgens de pijnregulatie verder verandert. Daarmee komen we bij een belangrijk uitgangspunt van het model: drivers functioneren zelden geïsoleerd.

Stel dat iemand bij bukken pijn voelt. De gedachte ‘dit is vervelend, maar mijn rug kan dit waarschijnlijk hebben’ kan tot een andere reactie leiden dan ‘deze pijn betekent dat mijn tussenwervelschijf verder beschadigt’. De nociceptieve informatie kan vergelijkbaar zijn, maar de betekenis en de voorspelde consequenties verschillen. Dat kan vervolgens invloed hebben op aandacht, spanning, beweging en gedrag.

Dit betekent nadrukkelijk niet dat pijn daarmee psychisch wordt. De relevante vraag is niet ‘zit er een psychologische component bij?’ maar: welke verwachtingen, emoties en voorspellingen beïnvloeden bij deze persoon de manier waarop pijn wordt ervaren en waarop daarop wordt gereageerd?

Het gaat niet om het beoordelen van gedrag als ‘goed’ of ‘fout’. De vraag is functioneel: wat levert dit gedrag op korte termijn op, en wat zijn de consequenties op langere termijn? Iemand kan activiteiten vermijden en daardoor onmiddellijk minder pijn of angst ervaren. Dat werkt dus, op korte termijn. Maar wanneer daardoor lichamelijke mogelijkheden, sociale activiteiten, werk of vertrouwen afnemen, kan hetzelfde gedrag op langere termijn bijdragen aan functieverlies.

Het omgekeerde kan ook voorkomen. Iemand kan pijn consequent negeren, steeds doorgaan, vervolgens volledig uitgeput raken en dagen nodig hebben om te herstellen. Ook dan ontstaat een patroon dat zichzelf kan blijven herhalen. We kijken daarom niet alleen naar hoeveel iemand beweegt, maar naar hoe iemand functioneert en welke gedragspatronen herstel ondersteunen of bemoeilijken.

Voor iemand zonder pijn is opstaan uit een stoel gewoon opstaan. Bij langdurige rugpijn kan dezelfde handeling veranderen. Hoe voelt mijn rug vandaag? Kan ik wel voorover buigen? Betekent deze pijn dat ik moet stoppen? Het lichaam dat vroeger vanzelfsprekend aanwezig was, kan iets worden dat voortdurend gecontroleerd, geïnterpreteerd en beschermd moet worden. Daarmee verandert ook de omgeving: een trap wordt iets waarvan eerst beoordeeld moet worden of het lichaam hem aankan, een boodschappentas een risico, een fietsrit een test.

Dit raakt aan het begrip affordances: de mogelijkheden tot handelen die iemand in relatie tot zijn lichaam en omgeving ervaart. Bij langdurige pijn kan die wereld van ervaren mogelijkheden steeds kleiner worden. Herstel kan vanuit dit perspectief ook betekenen dat iemand lichamelijke signalen beter leert onderscheiden, minder voortdurend hoeft te controleren en geleidelijk opnieuw vertrouwen krijgt in wat het lichaam kan. Niet door iemand te vertellen dat het lichaam veilig is, maar door nieuwe ervaringen mogelijk te maken.

Deze omstandigheden zijn niet automatisch negatief. Werk kan een bron van overbelasting zijn, maar ook van betekenis, structuur, identiteit en sociale steun. Een partner kan onbedoeld vermijding versterken, maar kan ook helpen mogelijkheden opnieuw op te bouwen. Zorgverleners kunnen onzekerheid vergroten, maar ook een cruciale rol spelen in het herstellen van vertrouwen. De vraag is dus opnieuw niet ‘is deze factor aanwezig?’ maar: welke functie heeft deze context binnen het huidige pijnprobleem?

Ook hier ontstaan feedbacklussen. Pijn kan leiden tot uitval op het werk. Uitval tot onzekerheid over inkomen en toekomst. Die onzekerheid kan slaap en stressregulatie beïnvloeden. Daardoor kan pijn toenemen, en meer pijn maakt terugkeer naar werk vervolgens moeilijker. Zo kunnen processen uit verschillende drivers elkaar gaan versterken.