Sophie (47) heeft al anderhalf jaar kniepijn na een meniscusoperatie. Medisch onderzoek laat geen duidelijke verklaring zien voor de aanhoudende klachten. De knie is voldoende belastbaar om haar dagelijkse activiteiten geleidelijk uit te breiden.
Toch vermijdt Sophie traplopen. Vooral naar beneden lopen vindt ze spannend. Ze is bang dat haar knie het begeeft of dat ze opnieuw iets beschadigt.
Haar fysiotherapeut stelt graded exposure voor: stapsgewijs weer oefenen met traplopen.
Maar wat proberen we daarmee eigenlijk te bereiken?
De eerste benadering: de angst moet verminderen
Vanuit een traditionele benadering van exposure staat angstvermindering centraal.
Sophie begint met een lage opstap. Wanneer dat goed gaat, volgt een hogere trede. Vervolgens oefent ze op een trap met een leuning en uiteindelijk zonder ondersteuning.
Het idee is dat herhaaldelijke blootstelling aan een gevreesde beweging de angst geleidelijk laat afnemen.
De therapeut vraagt regelmatig hoeveel angst Sophie ervaart. Wanneer de angst afneemt, wordt de volgende stap gezet.
Dat klinkt logisch. En het kan ook werken.
Maar wat gebeurt er wanneer Sophie na zes sessies nog steeds angst voelt, terwijl ze inmiddels wel zelfstandig traploopt?
Is de behandeling dan onvoldoende geslaagd?
De tweede benadering: wat heeft Sophie ervaren?
Vanuit een leergerichte benadering stellen we een andere vraag.
Niet: 'Hoeveel angst is er verdwenen?'
Maar: 'Wat heeft Sophie ontdekt dat ze eerder niet wist of niet voor mogelijk hield?'
Misschien verwachtte Sophie dat haar knie zou wegzakken zodra ze haar gewicht op het geopereerde been zette.
Tijdens het traplopen merkt ze dat dit niet gebeurt.
Misschien dacht ze dat pijn tijdens het bewegen automatisch betekent dat ze opnieuw schade veroorzaakt.
Nu ontdekt ze dat ze soms pijn ervaart, maar dat dit niet noodzakelijk gepaard gaat met verlies van functie of een langdurige verergering.
Of misschien leert ze iets anders: dat ze ondanks onzekerheid en pijn toch zelfstandig de trap kan gebruiken.
Haar angst hoeft daarvoor niet volledig verdwenen te zijn.
De nieuwe ervaring is dat angst niet langer hoeft te bepalen wat ze doet.
Niet wennen aan angst, maar iets nieuws leren
Binnen moderne leertheorieën wordt exposure niet uitsluitend verklaard vanuit gewenning of angstvermindering.
Een belangrijk principe is inhibitory learning: het ontwikkelen van nieuwe leerervaringen die naast bestaande dreigingsverwachtingen kunnen bestaan.
Sophie heeft geleerd dat traplopen gevaarlijk kan zijn. Die eerdere ervaring verdwijnt niet zomaar.
Maar ze kan nieuwe ervaringen opdoen die haar bestaande verwachtingen nuanceren.
'Ik kan mijn knie belasten zonder dat deze wegzakt.'
'Ik kan pijn voelen zonder onmiddellijk te moeten stoppen.'
'Ik kan onzeker zijn en toch de trap aflopen.'
Het doel is niet om de oude verwachting simpelweg te wissen, maar om nieuwe mogelijkheden beschikbaar te maken.
Twee verklaringen, andere behandelkeuzes
Wanneer angstvermindering het belangrijkste doel is, ligt het voor de hand om oefeningen geleidelijk moeilijker te maken en de afname van angst te volgen.
Wanneer nieuwe ervaringen centraal staan, kunnen we andere keuzes maken.
We onderzoeken eerst wat Sophie precies verwacht dat er zal gebeuren.
Vervolgens kiezen we een activiteit waarin zij die verwachting kan toetsen.
Misschien is dat niet de laagste trede in de oefenzaal, maar juist de trap naar haar eigen voordeur.
We kunnen variëren met tempo, aandacht, ondersteuning en omgeving. Niet omdat moeilijker altijd beter is, maar omdat verschillende ervaringen kunnen helpen om nieuwe mogelijkheden te ontdekken.
En na afloop vragen we niet alleen hoeveel pijn of angst ze voelde.
We vragen vooral:
'Wat verwachtte je vooraf?'
'Wat gebeurde er daadwerkelijk?'
'Wat heb je ontdekt?'
'Wat betekent dat voor wat je morgen wilt doen?'
Angst hoeft niet eerst weg
Dat is misschien wel het belangrijkste verschil.
Wanneer angstvermindering het voornaamste behandeldoel is, bestaat het risico dat iemand pas verder durft wanneer de angst voldoende is afgenomen.
Maar iemand kan ook leren om te handelen terwijl angst nog aanwezig is.
Binnen de GRANDE-benadering is dat een belangrijk uitgangspunt.
We hoeven niet iedere onaangename ervaring eerst te verminderen voordat iemand weer kan deelnemen aan het dagelijks leven.
Soms ontstaat juist door deelname een andere verhouding tot pijn, onzekerheid en lichamelijke mogelijkheden.
Dat betekent niet dat angst onbelangrijk is. Angst kan een belangrijke PijnDrijver zijn en verdient aandacht.
Maar angstvermindering is niet altijd de noodzakelijke eerste stap naar verandering.
Wat betekent dit voor het PijnDrijversModel?
Bij Sophie zijn vooral twee PijnDrijvers betrokken.
D4 – Cognitief-emotioneel
Haar verwachtingen over pijn, beschadiging en lichamelijke kwetsbaarheid beïnvloeden hoe zij het traplopen beleeft. Nieuwe ervaringen kunnen deze verwachtingen veranderen, ook wanneer onzekerheid aanwezig blijft.
D5 – Gedrag
Sophie heeft geleerd om traplopen te vermijden. Door opnieuw deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten kan haar gedragsrepertoire groeien. Ze ontdekt dat vermijden niet haar enige mogelijkheid is.
Beide processen beïnvloeden elkaar.
Een veranderde verwachting kan nieuw gedrag mogelijk maken. Maar andersom kan nieuw gedrag ook tot andere verwachtingen leiden.
Waar gaat het uiteindelijk om?
Na enkele weken loopt Sophie weer zelfstandig de trap af.
Ze voelt soms nog pijn. En af en toe is ze nog onzeker.
Maar ze hoeft niet meer bij iedere trede na te denken of haar knie het wel zal houden.
Ze kan weer naar boven om haar dochter welterusten te zeggen, zonder eerst te bedenken of ze de trap straks nog af durft.
Is haar angst verdwenen? Niet helemaal.
Heeft ze iets belangrijks geleerd? Zeker.
Binnen het PijnDrijversModel is exposure daarom niet alleen een manier om angst te verminderen, maar vooral een mogelijkheid om nieuwe ervaringen op te doen die bestaande verwachtingen en gedragspatronen kunnen veranderen.
Want het doel is niet dat iemand nergens meer bang voor is.
Het doel is dat angst, pijn of onzekerheid niet langer vanzelfsprekend bepalen wat iemand kan doen.
Niet iedere waardevolle nieuwe ervaring hoeft een expliciete voorspelling te ontkrachten.
Sophie kan tijdens het traplopen bijvoorbeeld ook ervaren dat haar lichaam zich spontaner beweegt wanneer ze met iemand praat. Of dat ze zich tijdens een betekenisvolle activiteit minder met haar knie bezighoudt.
Dat zijn ervaringen die niet noodzakelijk beginnen met een cognitief geformuleerde verwachting.
Daarmee ontstaat ook een interessante verbinding met D6 – Belichaming: niet alleen anders denken over bewegen, maar opnieuw ervaren wat je met je lichaam kunt doen.
'Exposure is niet geslaagd wanneer de angst verdwenen is, maar wanneer iemand nieuwe mogelijkheden heeft ontdekt.'